Бланк история болезни стационарного больного


В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения. Отеки (oedema их локализация (конечности, поясница, лицо, живот распространенность (местные или анасарка их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные). (Действительно до момента официального вступления в силу Федеральных нормативных документов, регламентирующих иной порядок).

Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье.). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности). Одышка (dispnoe условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела.

Тщательно и аккуратно оформленная история болезни облегчает процесс клинического мышления и в то же время свидетельствует о его высоком уровне. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.

Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие значение для ведения пациента. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность. . Пигментация и депигментация (лейкодерма их локализация. Осмотр Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Если собрать анамнез (в том числе аллергический) в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в историю болезни вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.

В подготовленном материале даны описания форм документации и примеры. При поступлении человека в стационар на него оформляют историю. история болезни по холере

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств; б) диагноз осложнения основного заболевания; в) диагноз сопутствующе го заболевания. Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Семейно-половой анамнез: для женщин время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. История болезни представляет собой наиболее важный документ в лечебной практике врача.

Если патологоанатомическое вскрытие не проведено по просьбе ближайших родственников (обязательно указывается степень родства) или законных представителей умершего, в историю болезни подшивается их мотивированное заявление на имя главного врача. Диспепсические явления: затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia тошнота (nausea рвота (vomitis отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Психическое напряжение, прием пищи. На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков.д.).

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи ишурии). Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца. Гинекологическое исследование (у женщин)9: состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации. Перкуссия Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Наличие протокола решения врачебной комиссии также обязательно при превышении длительности лечения свыше 120 от норматива длительности по профилю отделения (или койки в отдельных случаях) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на текущий год. Окружность грудной клетки _см. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного. интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики) Одышка (dispnoe условия возникновения (при физической нагрузке, в покое характер и длительность одышки, чем купируется.

Официальное название этого документа - карта стационарного. История болезни (медицинская карта стационарного. готовые презентация на тему по медицине бланк история болезни стационарного больного